Los costos de la provisión de salud: un reto importante de política pública

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Costos salud Colombia

Los costos de la provisión de salud han aumentado en todo el mundo representando gastos onerosos para sistemas de salud públicos, y retos importantes de política pública. Parte de esta evolución se puede explicar por aumentos en longevidad sumados a una mayor disposición a pagar por servicios médicos en la tercera edad. Sin embargo, también hay factores institucionales y organizacionales que inciden en los costos del sistema de salud, como los problemas de riesgo moral relacionados a esquemas de aseguramiento en salud, el costo de medicamentos y los costos de administración hospitalaria.  

La última edición de  la Revista Coyuntura de Fedesarrollo presenta 10 artículos sobre economía de la salud que buscan ofrecer elementos de análisis que contribuyan a mejorar las políticas públicas en el sector salud. Así mismo esta edición busca promover el trabajo interdisciplinario de profesionales de la salud y otras disciplinas para entender problemáticas del sector y ofrecer insumos a los tomadores de decisiones. En particular, se hace énfasis en el análisis microeconómico en economía de la salud y su importancia para entender los costos del sector a nivel macro y para sistemas públicos y privados de provisión de servicios de salud.

El primer artículo, de David Bardey, revisa la literatura sobre competencia en el sector de la salud cuando este está organizado alrededor de una "managed care competition." Se abordan en una primera parte los problemas de asimetría de información que caracterizan los mercados de aseguramiento en salud y aquellos en los cuales intervienen los prestadores de salud. La segunda parte del trabajo se focaliza en los aspectos de organización industrial del sector salud, como los de competencia monopolística para el mercado de los médicos, el oligopolio bilateral que forman aseguradores y prestadores y los posibles aspectos de mercados de dos lados. El documento concluye con algunas recomendaciones de política para el sistema de salud colombiano. 

El artículo de Sergio Prada y Andrés Aguirre estudia el efecto de la descentralización territorial y la sustitución del Sistema Nacional de Salud (SNS) por un sistema de competencia regulada en la estrategia de erradicación de la tuberculosis según actores, funciones y procesos usando como base el “Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015.” En el SNS las actividades de control de la tuberculosis estaban a cargo de un programa nacional vertical que centralizaba todas las decisiones de planeación, administración, apoyo técnico, financiación y funcionamiento utilizando la red de hospitales públicos. Bajo el nuevo sistema el programa se municipalizó. Este documento analiza y muestra la excesiva complejidad del sistema actual. Problemas persistentes de coordinación y capacidad institucional, sugieren la necesidad de cambiar la estrategia actual para acercarla más a las necesidades de los pacientes.

Un primer artículo sobre metodologías micro de análisis en economía de la salud por Ludy Alexandra Parada-Vargas, Alejandra Taborda-Restrepo y Liliana Chicaiza-Becerra, presenta los fundamentos de la evaluación económica que se hallan en la Teoría Económica del Bienestar, las características y los tipos de evaluación económica de tecnología sanitaria, analiza las evaluaciones económicas según categorías de tecnologías, y presenta un balance respecto a la experiencia colombiana en el reporte de éstas en revistas académicas arbitradas. El artículo señala su importancia como insumo en el proceso de toma de decisiones pero también reconoce que para la toma de decisiones de política pública es necesario considerar estudios complementarios que aborden temas más allá de la eficiencia, incluyendo elementos de equidad y justicia distributiva.

El segundo artículo metodológico, de Liliana Chicaíza Becerra, Mario Garcia- Molina y Giancarlo Romano Gómez presenta el análisis costo utilidad, un tipo de análisis de costo efectividad que estima el costo por año de vida ajustado por calidad – AVAC o QALY (en inglés). A partir del desarrollo histórico de los QALY, se presenta su fundamento en las medidas de calidad de vida y en la teoría de utilidad esperada, sus ventajas y los problemas derivados de los instrumentos de medición, de su fundamentación teórica, de su implementación y su falta de convergencia. También se presentan los problemas para adoptar el análisis de costo utilidad en Colombia específicamente en lo que tiene que ver con equidad y con la selección de una muestra adecuada.

El último artículo metodológico, de Aurelio Mejía y Maria Elena Mejía, trata sobre el análisis bayesiano para la evaluación de tecnologías médicas, el cual, además de facilitar la incorporación de toda la evidencia disponible, proporciona una interpretación más natural de las expresiones de probabilidad, refleja la forma en la cual piensan las personas, y permite manejar modelos complejos, por lo cual se ajusta adecuadamente al proceso de toma de decisiones. A medida que se consolida la evaluación económica como apoyo para las decisiones en salud, también aumenta la necesidad de incorporar toda la evidencia disponible y relevante para resolver los requerimientos de los gobiernos en lo referente a asignación prioritaria en salud. El enfoque bayesiano es una de la propuestas para hacer frente a estas necesidades.

La primera aplicación de estas metodologías al estudio económico en salud es por Aurelio Mejía y coautores, quienes buscan determinar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, la relación de costo-efectividad de la suplementación con zinc para la prevención de la enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños menores de cinco años. Los autores encuentran que en el caso base, el uso de zinc para prevención genera unos elevados costos por episodio de diarrea evitado ($ 1.674.075 por episodio evitado) siendo particularmente costo-efectivo en niños menores de 5 años.

El artículo de Rueda, Roselli y Ruiz-Peláez, estudia el costo-efectividad de palivizumab para el tratamiento del virus sincitial respiratorio (VSR) en recién nacidos menores de 35 semanas en Colombia. Los autores encuentran que la razón de costo efectividad incremental por años de vida ajustados por calidad ganados (AVAC) fue $53.121.137. El costo por caso de asma, muerte y hospitalización evitados fue $642.531.397, $1.941.872.667 y $134.024.954, respectivamente. Los autores sugieren que el Palivizumab no es una intervención costo-efectiva en el contexto colombiano y que fuera costo-efectiva el costo de la medicación debería disminuirse a dos terceras partes de su precio actual.

El artículo de Mario Molina-García y coautores estudia la costo-efectividad del trasplante alogénico con progenitores hematopoyéticos, comparado con quimioterapia de consolidación, en pacientes menores de edad diagnosticados con Leucemia mieloide aguda (LMA) y estratificados en riego intermedio. Los autores encuentran que en Colombia el trasplante alogénico (emparentado o no) es costo-efectivo con " incremental cost-effectiveness ratio" (ICERs) de COP$6.240.522 y COP$8.882.731 que resultan inferiores al PIB per cápita (COP$12.047.418).

El trabajo de María Ximena Rojas Reyes y coautores, estudia los costos médicos directos de la atención hospitalaria del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros en Colombia encontrando un costo total de COP 15.853.845 para población general y el doble para menores de 28 semanas de edad gestacional y un costo/día entre COP 216.933 y 5.382.069, lo cual implica que los costos totales de la atención hospitalaria de un neonato con SDR superan el valor del producto interno bruto per cápita del país y son mayores en los menores de 28 semanas de edad gestacional al nacer.

Finalmente, el trabajo sobre tratamiento de la depresión en adultos en Colombia por María Ximena Rojas Reyes y coautores busca identificar el tratamiento farmacológico más costo–efectivo para el tratamiento de la depresión en Colombia comparando los medicamentos disponibles en el país y de mayor frecuencia de uso en el manejo de la depresión. Los autores usan el “costo incremental por año de vida ajustado por calidad” y encuentran que la amitriptilina y la fluoxetina son estrategias altamente costo efectivas en el tratamiento de primera línea de la depresión moderada a severa, en comparación con los demás medicamentos evaluados y que la sertralina, a nuevos precios estimados de comercialización en 2012, se mostró en todos los análisis como la segunda opción más efectiva y la más eficiente.

Los problemas de financiación de sistemas de salud son la combinación de factores organizacionales y de incentivos en el diseño del sistema de salud, como lo muestran los artículos de David Bardey y de Sergio Prada y Andrés Aguirre. Sin embargo, también son el resultado de la escogencia de tecnologías y medicinas para el tratamiento de diferentes enfermedades. Entender los costos agregados del sector y mejorar su eficiencia requiere un análisis más detallado, o micro, de las opciones escogidas por médicos y pacientes. El análisis económico de estas opciones, su costo-efectividad, el análisis costo-beneficio, arrojan luces sobre los generadores de costos y posibles maneras de reducir los costos agregados mejorando la eficiencia de tratamientos particulares.

Las metodologías propuestas ofrecen posibilidades de trabajo conjunto entre microeconomistas, economistas especializados en evaluación de impacto y evaluación de proyectos y economistas especializados en organización industrial. Adicionalmente, varios de los trabajos de esta edición presentan análisis económicos de tratamientos para menores de 5 años, una edad crítica para la formación de capacidades cognitivas, desarrollo y eliminación de brechas de oportunidades. En-contrar maneras costo-efectivas de aumentar cubrimiento de calidad en la atención en salud de esta población es un insumo esencial para programas integrales de atención a la primera infancia.

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