¿Es solo una cuestión de dinero para mejorar la salud de las personas en América Latina?

Keyword: 
Health
Topic: 
Education - Health

La salud, la educación, el trabajo, las pensiones son temas relevantes en la discusión de políticas públicas en todo el mundo. Muchos gobiernos tratan por todos los medios de que los individuos tengan mejores trabajos, que los jubilados tengan mejores pensiones, que la población esté más educada y que tenga mejor salud. En particular para salud, muchos analistas concluyen que parte importante de los problemas se pueden solucionar vía mayor gasto. Sin embargo, si bien mayores recursos podrían incrementar la calidad de un sistema de salud pública, es necesario destacar que un mejor uso de los recursos, tanto humanos como físicos, destinados a salud es un primer paso fundamental para poder alcanzar menores inequidades y mayores índices en salud. En este contexto de escasez de recursos y mejor uso de ellos, es que los economistas podemos hacer un aporte, testeando distintas alternativas y distintas formas de organizar los recursos que se gastan en salud. Un ejemplo de ello es analizar la importancia de una reorganización de los recursos humanos en la atención primaria de salud en Chile.

Como bien sabemos, Chile es un país con buenos indicadores en salud en el contexto latinoamericano. Por ejemplo, según datos del Banco Mundial para el 2013, tanto para hombres como para mujeres, la tasa de mortalidad adulta por cada mil personas es la menor de América Latina, incluso menor que en Cuba o Costa Rica. Con respecto a mortalidad infantil, nos encontramos en segundo lugar para el año 2015, sólo después de Cuba. También, la expectativa de vida al nacer es de 81,5 años, la más alta del subcontinente. Es decir, los resultados de salud a nivel agregado parecen ser satisfactorios.

En parte, este progreso podría deberse al aumento del gasto público durante los años noventa. Frente al debilitamiento del sector público en las décadas anteriores bajo el periodo dictatorial, el gasto en esta época se enfocó en la generación de la infraestructura y capacidad necesaria para un servicio efectivo (Rodríguez y Tokman, 2000). Desde el 2003, sin embargo, el gasto público en salud pasa de un 55% a ser menos del 40% del gasto total en salud. El 2014, el gasto público en salud representa un 49,5% del gasto total en salud (la diferencia es gasto privado). En otras palabras, buena parte del gasto de salud parece ser cubierto por las mismas familias: el gasto de bolsillo en salud representa el 62,4% del gasto privado total (30,9% del gasto total en salud).

En tal escenario, fuertemente dependiente del gasto privado y de bolsillo, aparecen desigualdades en acceso y atención de salud relacionadas con desigualdades de ingreso (Vásquez, Paraje y Estay, 2013).

Una forma práctica de solucionar este problema, en el sentido de que no generaría mayor gasto de recursos, es la de redistribuir recursos en sectores prioritarios del sistema de atención. Por ejemplo, existe un consenso de que la atención primaria de salud es clave tanto para la equidad como para la eficiencia del sistema, ya que es el nivel de atención con una mayor distribución geográfica y mayor cercanía a la ciudadanía, además de tener el rol de ser la puerta de entrada al sistema. La recomendación de la OMS y la OPS para los países latinoamericanos ha sido fortalecer sus sistemas de atención primaria. Solucionar los problemas de distribución de recursos en este nivel de atención podría ser un primer paso para reducir las desigualdades mencionadas.

En el caso de Chile, la salud primaria es administrada por las municipalidades, las más pequeñas unidades de organización política. El resto del sistema público, en cambio, es administrado y regulado por el gobierno central a través del ministerio de salud y sus servicios de salud regionales. Esto no sólo presenta un reto organizacional entre la atención primaria y los niveles de atención superiores, sino que además, limita la capacidad de acción de un servicio de atención primaria. Esta limitación viene dada por los recursos y la eficiencia organizacional de la municipalidad correspondiente. Una de las maneras en las cuales se expresa este problema es en la dificultad que tienen algunos municipios para atraer los médicos suficientes como para atender a la población municipal y retenerlos en el tiempo.

Nos preguntamos entonces, si es que el número de médicos en salud primaria influye sobre la salud general de la población. Usando datos a nivel municipal de salud de la población y disponibilidad de recursos de las municipalidades, obtenemos estadística descriptiva e inferencial de cómo podría ser la relación entre un mayor número de médicos por cada mil habitantes inscritos en la comuna. Esta relación se puede observar en el Gráfico 1. Las comunas con mayor número de médicos por población inscrita parecen tener un menor número de años de vida potencialmente perdidos por cada mil habitantes. Esta relación se confirma en un modelo de regresión multivariado de efectos aleatorios y en dos etapas, en el cual la oferta de médicos en cada comuna es instrumentalizada por la población total de la comuna, como indicador general de demanda por atención médica, economías de aglomeración y “amenidades”.

El resultado de esta estimación es que la elasticidad-número de médicos por cada mil habitantes sobre la mortalidad prematura está entre un -11% a -16%. Un simple ejercicio de simulación ceteris paribus nos puede ayudar a entender cuál puede ser el aporte de igualar el número de médicos por cada mil habitantes en cada municipalidad. Encontramos que una distribución igualitaria de los médicos podría llevar a un aumento que va entre 2,9 a 4,7 AVPP por cada mil habitantes (Ver Tabla 1, cuadro rojo). Esto indica dos cosas, primero es el hecho de que los recursos humanos en la salud primaria parecen estar mal distribuidos con respecto a las necesidades sanitarias de la población, lo que estaría indicando un problema de eficiencia en términos de asignación de recursos. La redistribución de los médicos por comuna produce mayor equidad, pero además permite resolver, al menos parcialmente, el problema sanitario, acercándonos a la frontera de producción de salud.

Segundo, a pesar del importante aporte que significaría redistribuir recursos humanos por comuna, la redistribución en salud primaria no es una panacea para resolver los problemas de equidad en salud en la población. Esto no es raro, en tanto los otros niveles de atención, junto con la forma en la cual funcionan los seguros previsionales de salud, también presentan problemas que afectan la equidad de resultados del sistema. Además, como se mencionó anteriormente, parte de los problemas de la atención primaria en Chile tienen que ver con su estructura organizacional, la capacidad administrativa de las municipalidades, los recursos disponibles—y, por tanto, el nivel de gasto en salud—y su relación con los otros niveles de atención.

Por cierto, creemos que el ejercicio realizado puede ayudar a motivar estudios similares, en lo posible más complejos, para resolver preguntas sobre administración de servicios públicos. En el estudio no consideramos ni costos de transporte, ni necesidades locales, ni cuál podría ser el instrumento de política para conseguir la distribución deseada, todos aspectos importantes a considerar en la aplicación real de una política de planificación. De todos modos, este ejercicio simple nos permite hacer notar que una redistribución de los recursos desde las necesidades locales, apoyada en mecanismos de planificación basados en evidencia, análisis econométricos y ejercicios de optimización, puede ser una buena manera de mejorar la eficiencia en el uso de recursos y la equidad en resultados sin implicar un crecimiento excesivo del gasto per cápita en salud. Algo especialmente importante en nuestros países, donde las necesidades sociales superan muchas veces las capacidades financieras de los gobiernos centrales y locales.

 


Estudio completo:

López, D. (2016). Salud primaria en Chile: recursos humanos, desigualdades territoriales y planificación. Tesis para optar al grado de Magister en Análisis Económico. Profesor guía: Fabián Duarte.


Bibliografía:

Vásquez, F., Paraje, G., & Estay, M. (2013). “Income-related inequality in health and health care utilization in Chile, 2000-2009”. Revista Panamericana de Salud Pública, 33(2), 98-106.

Rodriguez, J., y Tokman, M. (2000). Resultados y rendimiento del gasto en el sector público de salud en Chile 1990-1999. Serie Financiamiento del desarrollo 106. Unidad de Estudios Especiales. CEPAL. Santiago de Chile.

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