América Latina y el Caribe (LAC) son la segunda subregión en el mundo con mayor tasa de embarazos adolescentes. Varios autores (Mora-Cancino y Hernández-Valencia, 2015; Barnet et al, 2004; Shaw et al, 2006) han señalado los impactos que los embarazos de mujeres menores de 20 años tienen tanto en la salud de la madre como en la del hijo, sumado a los efectos sobre las condiciones socioeconómicas de estos en el largo plazo. Por esta razón, la reducción de los embarazos adolescentes ha sido una de las prioridades de salud pública en LAC. Entre el paquete de medidas de salud pública que son recomendadas por la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud a los países latinoamericanos para reducir la tasa de embarazos adolescentes, resalta la de la promoción de acceso a los métodos anticonceptivos (OPS, 2018). En el caso de las usuarias de menores ingresos, es evidente que los costos de los métodos de planificación afectan de forma importante las decisiones del uso de anticonceptivos, lo que termina limitando los derechos sexuales y reproductivos (Rau, Sarzosa, y Urzúa 2021; Kavanaugh et al, 2022).

En este sentido, en 2018 el Gobierno de Colombia reguló el precio de algunos de los anticonceptivos orales, reduciendo, en promedio, 61% el precio de venta al público. Esta decisión fue tomada por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) como una de las primeras medidas de intervención en un mercado con una alta participación del gasto de bolsillo, es decir, en el que los pacientes compran con sus propios recursos los medicamentos en vez de recibirlos a través del sistema de salud. En este caso el objetivo de la decisión fue utilizar el control directo de precios de medicamentos no solo como una medida de sostenibilidad financiera sino como una de salud pública. Esta regulación se hizo a partir de la comparación de los precios nacionales con el percentil 25 del precio del mismo producto en una muestra de 17 países. Es importante señalar que la fijación de precios de medicamentos en Colombia se da en el punto mayorista de la cadena de distribución del medicamento y en la dispensación en hospitales; el precio de venta final al consumidor, cuando se paga con recursos privados no está regulado directamente.

En nuestro estudio (Andia et al, 2022; en acceso abierto y con códigos y datos para replicación), teniendo en cuenta la estructura del mercado y la forma en cómo se diseñó la política de intervención de precios nos permitió utilizar una metodología cuasi experimental para evaluar el impacto que tuvo la regulación sobre los precios y las unidades vendidas en el punto mayorista de la cadena de distribución. También, el uso de una metodología de cliente simulado nos permitió evaluar si esta regulación se trasladó a los consumidores y si hubo algún impacto en la disponibilidad de estos medicamentos en las farmacias. Estos efectos se analizaron para los medicamentos regulados, los medicamentos no regulados pero que hicieron parte de un mercado relevante donde al menos una presentación comercial fue regulada y los medicamentos anticonceptivos orales no regulados.

Encontramos que:

1. los precios de los anticonceptivos regulados cayeron, pero así también lo hicieron los de sus competidores directos (mismo principio activo); el grado de sustitución de productos con diferentes principios activos es bajo.
2. En consecuencia, aumentaron las transacciones de los anticonceptivos regulados.
3. A pesar de lo anterior, no se dio una sustitución substancial de los productos financiados por el sistema público en favor del mercado privado financiado con gasto de bolsillo.
4. Adicionalmente las reducciones de precios efectivamente se trasladan a las consumidoras, no quedaron en manos de las farmacias,
5. pero no se evidenció una mayor disponibilidad de los productos regulados en las zonas de menores ingresos.

Estos resultados nos dicen que la política, en el corto plazo, llevaron a ganancias de bienestar para las consumidoras habituales de los productos regulados y sus competidores cercanos. No obstante, para lograr el objetivo de salud pública de aumentar la accesibilidad de anticonceptivos se necesita un esfuerzos adicionales a las políticas de precios.

A continuación, describimos en mayor detalle el procedimiento del estudio.

Los anticonceptivos y su mercado en Colombia

Los medicamentos anticonceptivos se pueden categorizar en cuatro generaciones, siendo la cuarta la que incluye las moléculas descubiertas más recientemente y que en teoría buscan reducir efectos secundarios como el acné, la piel aceitosa, el crecimiento de vello y la trombosis venosa. En el plan de beneficios del sistema de salud colombiano se incluyen los medicamentos anticonceptivos de primera y segunda generación, pero no los de tercera y cuarta que, a su vez, son los de mayor costo. Estos últimos no han sido incluidos posiblemente por las discusiones aún existentes sobre la existencia real o no de los beneficios citados anteriormente.

Por otro lado, los medicamentos que cuentan con la misma molécula (el quinto nivel de desagregación del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química o ATC por sus siglas en inglés) y la misma forma farmacéutica (ej. tableta, vial) son sustitutos perfectos (lo que se conoce como un mercado relevante), sin embargo, en los mercados farmacéuticos suele haber un fuerte incentivo a diferenciarse a través del posicionamiento de marcas con el fin de fidelizar clientes. Esto sucede con el mercado de anticonceptivos orales en Colombia, en donde los medicamentos comercializados son genéricos de marca, es decir, medicamentos que ya no cuentan con protección de patente y que se diferencian a partir de marketing para posicionar las diferentes denominaciones comerciales. Esto resulta en que en un mismo mercado relevante (medicamentos con el mismo ATC a nivel 5 y misma forma farmacéutica) haya una alta dispersión de precio de las presentaciones comerciales.

Análisis de cambios en precios y unidades en el punto mayorista

Para el ejercicio de evaluación de impacto de esta política se aprovechó esta dispersión de precios y se clasificaron los medicamentos anticonceptivos de un mismo mercado relevante en los de alto precio, intermedio y bajo. Los umbrales de precio para clasificar un medicamento en estas tres categorías se definieron a partir del valor del primer y tercer cuartil de la distribución de precios anterior a la regulación. Para este análisis se utilizó el Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED), en el que todos los actores que intervienen en el mercado farmacéutico (excepto las farmacias) reportan con desagregación mensual las ventas y unidades comercializadas de cada uno de los medicamentos de su portafolio.

En la figura 1 se puede observar cómo fue el comportamiento de los precios y de las unidades. Para el caso de los precios de los medicamentos regulados se observó que los medicamentos de la categoría de alto precio mostraron, en promedio, una reducción del 35.7 %, los de la categoría intermedia y baja presentaron una reducción del 46.6 % y el 33 % respectivamente. Así mismo, en el caso de los medicamentos en los que no se reguló ningún anticonceptivo con el mismo principio activo no hubo cambios significativos en sus precios, mientras que los medicamentos regulados y aquellos no regulados en el que al menos una presentación comercial de su mismo principio activo fue regulada, presentaron caídas de precios de entre el 55 % al 92 %.

Ahora, en el caso de las unidades vendidas de anticonceptivos orales, estas incrementaron 52.8 % y 87 % para los medicamentos regulados de precio alto e intermedio, respectivamente. En contraste, los medicamentos no regulados que no tuvieron ninguna presentación comercial de su mercado relevante con control de precios mostraron una reducción en ventas del 59 %, 33 % y 35 % para el caso de los rangos de precio alto, intermedio y bajo, respectivamente. En general, la cantidad de unidades vendidas de los anticonceptivos regulados incrementaron 28 % mientras que las de los no regulados disminuyeron 31 %.

Análisis de cambios en precios y disponibilidad en farmacias

El análisis a partir del método de cliente simulado permitió suplementar la ausencia de registros administrativos para la venta final al consumidor en Colombia. En este caso se realizó un muestreo en Google Maps de 298 farmacias alrededor de estaciones del sistema de transporte masivo de Bogotá, Transmilenio, de las cuales se terminaron visitando 213 por cambios y cierres en los locales comerciales que no estaban registrados en internet.

Estas farmacias seleccionadas fueron visitadas antes de la entrada en vigor de la regulación de precios de medicamentos anticonceptivos (que comenzó a regir en todo Colombia el 1 de enero de 2019) y tres meses luego de haberse implementado la medida. Esto permitió tener una línea base sobre la que se compararon tanto los precios como la disponibilidad de los anticonceptivos. En estas visitas se utilizó un libreto estandarizado y variación en el género del cliente simulado, de tal forma que se redujera el sesgo en las respuestas.

La figura 2 muestra los resultados de este ejercicio. El precio promedio de venta al público de los anticonceptivos orales se redujo para los medicamentos regulados, mientras que para el medicamento no regulado (Qlaira) el precio no presentó mayor variación. La mayor reducción de precio ocurrió en los medicamentos que se encontraban en la categoría intermedia antes de la regulación.

Del mismo modo, la figura 2 también muestra que para los medicamentos que habían sido clasificados en las categorías de precio alto e intermedio hubo una reducción en su disponibilidad luego de tres meses implementada la medida, mientras que para los medicamentos en el rango bajo de precio la disponibilidad aumentó (Drospera) o no presentó cambios (Dienille). Finalmente, al contar con la georreferenciación de las farmacias auditadas, también se pudo determinar que la disponibilidad de los medicamentos regulados fue menor en las áreas de menor ingreso en la ciudad.

En conclusión

Este análisis del impacto en el corto plazo de la regulación de precios de los anticonceptivos orales mostró que esta medida se tradujo en una reducción no solo en el valor de los medicamentos regulados sino también en aquellos no regulados pero que contaban con un principio activo en el que al menos una presentación comercial fue regulada, a excepción del medicamento Qlaira. Este resultado sugiere la existencia de sustituibilidad a nivel del principio activo en los seguidores del mercado, al mismo tiempo que denota la existencia de una lealtad a la marca de algunas mujeres a las marcas que actúan como líderes en sus respectivos mercados relevantes. Esta lealtad a algunos genéricos de marca también puede explicar el hecho de que no hubo un traslado del gasto del canal privado al canal institucional ni viceversa, es decir, esta política no afectó la distribución del mercado que es asumido por el sistema público y la que es pagada con recursos privados.

También, el análisis realizado sobre esta intervención permitió observar la reacción de los fabricantes de los medicamentos ante la regulación del precio. En el caso particular del medicamento Yasminiq se observó una reducción de precio posterior al anuncio de la regulación, pero previa a la entrada en rigor de esta. Esta estrategia, aunada a los resultados en el crecimiento en unidades en los medicamentos regulados, permite inferir que los fabricantes intentan compensar la reducción de precios a partir de un incremento en ventas, incluso aprovechando la lealtad de las clientes a la marca para ingresas en nuevos mercados relevantes.

Por último, es importante analizar con más detalle la reducción en disponibilidad de los anticonceptivos orales. En el ejercicio de auditoría se encontró que los medicamentos categorizados en los rangos medio y alto fueron los menos disponibles en las zonas de menor ingreso luego de la regulación. Este menor inventario de medicamentos puede explicarse por varias razones, entre las que resaltan la mayor demanda por parte de las consumidoras como una medida “preventiva” (pueden suponer que la regulación será temporal y compran más medicamentos para contar con un stock), así como una redistribución del inventario por parte de los fabricantes hacia las zonas más afluentes y con clientas más leales a la marca.

Bibliografía:

Andia, T., Mantilla, C., Morales, A., Ortiz, S., & Rodríguez-Lesmes, P. (2022). Does price-cap regulation work for increasing access to contraceptives? Aggregate-and pharmacy-level evidence from Colombia. Social Science & Medicine, 115312. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2022.115312

Barnet, B., Arroyo, C., Devoe, M., & Duggan, A. K. (2004). Reduced school dropout rates among adolescent mothers receiving school-based prenatal care. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 158(3), 262-268. https://doi.org/10.1001/archpedi.158.3.262

Cancino, A. M., & Valencia, M. H. (2015). Embarazo en la adolescencia: cómo ocurre en la sociedad actual. Perinatología y reproducción humana, 29(2), 76-82. https://doi.org/10.1016/j.rprh.2015.05.004

Kavanaugh, M. L., Pliskin, E., & Hussain, R. (2022). Associations between unfulfilled contraceptive preferences due to cost and low-income patients’ access to and experiences of contraceptive care in the United States, 2015–2019. Contraception: X, 4, 100076. https://doi.org/10.1016/j.conx.2022.100076

OPS (2018). Acelerar el progreso hacia la reducción del embarazo en la adolescencia en América Latina y el Caribe. Informe de consulta técnica (29-30 agosto 2016, Washington, D.C., EE. UU.). ISBN: 978-92-75-31976-5. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34853/9789275319765_spa.pdf

Rau, T., Sarzosa, M., & Urzúa, S. (2021). The children of the missed pill. Journal of Health Economics, 79, 102496. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2021.102496

Shaw, M., Lawlor, D. A., & Najman, J. M. (2006). Teenage children of teenage mothers: psychological, behavioural and health outcomes from an Australian prospective longitudinal study. Social science & medicine, 62(10), 2526-2539. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2005.10.00