La cantidad de diagnósticos de enfermedades no transmisibles (ENT) está creciendo por cambios demográficos y de estilo de vida en los países de renta media (PRM). Esto es preocupante, ya que alrededor del 85% de todas las muertes prematuras por ENT están en PRM (WHO, 2018). Estos países aún tienen que lidiar con la falta de capital humano y recursos físicos adecuados de sus sistemas de atención médica, lo que dificulta la consecución del Objetivo de Desarrollo Sostenible de cobertura sanitaria universal (Kassa y Grace, 2009). Una condición que ejemplifica muy bien los estragos de las ENT es la Hipertensión Arterial (HTA), una condición que afecta el 22% de personas de 18 años o más y a un 60 % de personas mayores 60 años. Al ser una enfermedad prevenible y tratable es útil para obtener una medida de eficiencia del sistema de salud (Horton et al 2007).

Además de la lograr cobertura universal en salud, otro objetivo fundamental de los sistemas sanitarios es mejorar la equidad sanitaria, reduciendo así las desigualdades en materia de salud en función de la situación socioeconómica, y en particular de la riqueza. En la mayoría de los países de renta media existen importantes disparidades en materia de salud en función del nivel socioeconómico, además se está produciendo una transición epidemiológica en los costos financieros, mortalidad y otros costos de las ENT se está desplazando de los individuos con un nivel socioeconómico alto a los individuos con un nivel socioeconómico bajo. (Stringhini y Bovet, 2017)

La evidencia sobre las desigualdades en las ENT en los países de renta media y la eficacia potencial de los sistemas sanitarios para reducirlas presentan al menos dos deficiencias cruciales (Samb et al. 2010). En primer lugar, son pocos los estudios que utilizan mediciones objetivas de la prevalencia de las ENT en general y de la HTA en particular, y se basan principalmente en la prevalencia autoreportada. Esto es problemático por dos razones. Por un lado, como consecuencia de los escasos conocimientos sobre salud de las personas con un nivel socioeconómico bajo, la prevalencia autoreportada suele sobrestimar su estado de salud y, por tanto, no son conscientes de las condiciones de salud existentes (Johnston, 2009) Por otro lado, los autoreportes sobre la prevalencia de la HTA se basan sobre todo en preguntas sobre enfermedades diagnosticadas por un médico. Esto puede llevar a una subestimación significativa de la prevalencia de la HTA entre los individuos de los grupos de menor nivel socioeconómico debido a las barreras bien documentadas en el acceso a los servicios sanitarios entre estos grupos. En segundo lugar, existe poca evidencia sobre los factores asociados a esas desigualdades, y especialmente si los sistemas sanitarios reducen efectivamente las desigualdades en salud.

En nuestro estudio (García, M. F., Hessel, P., y Rodríguez-Lesmes, P.; 2022), utilizamos información de un grupo de siete PRM (China, Colombia, Ghana, India, México, Rusia y Sudáfrica), para evaluar 1) los niveles de desigualdades relacionadas en hipertensión no detectada y no controlada, 2) la asociación entre la hipertensión con las características sociodemográficas de los individuos, así como con la cobertura del seguro de salud, y 3) la contribución de las diferentes características sociodemográficas para explicar las desigualdades existentes en el ENT en la HTA.

¿Cómo lo hicimos?

Nuestra base de datos estuvo conformada por datos sobre una encuesta del estado de salud del proyecto Study on Global Ageing and Adult Health (SAGE) que recopila estudios sobre la población de 60 años o más.  En el caso de Colombia, utilizamos la Encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) pues su diseño es comparable al de las otras encuestas de envejecimiento de la población.

Siguiendo a Falaschetti et al. (2017), clasificamos a los encuestados en cuatro grupos, en función de si son conscientes de tener hipertensión y de las medidas objetivas de la Presión Arterial (PA). Se considera que alguien es consciente si declara haber sido diagnosticado de HTA por un médico o una enfermera-

• Sin HTA: aquellos encuestados que declaran no haber sido diagnosticados de HTA y no presentan niveles de PA medidos objetivamente que indiquen lo contrario (TAS < 140 y TAD < 90).
• HTA no detectada: aquellos encuestados que declaran no tener HTA, pero según sus mediciones de PA (TAD ≥ 140 o TAS ≥ 90), es probable que tengan la condición.
• HTA no controlada: La persona es consciente de estar diagnosticada de HTA, pero las mediciones de la PA sugieren que el tratamiento actual (si lo hay) es ineficaz.
• HTA controlada: La persona es consciente de tener HTA, y su tratamiento es efectivo, ya que, las mediciones de la PA están en los niveles normales (TAS < 140 y TAD < 90).

También calculamos un índice de riqueza con el objetivo de entender el papel del nivel socioeconómico en las variables de HTA, este índice se construye con base en la propiedad de activos. Se trata de una medida compuesta del nivel de vida acumulado de un hogar. El valor del índice es relativo para cada país: nuestro objetivo es comprender la concentración de la riqueza, más que su nivel

Para aproximar la relación entre un individuo clasificado con HTA no detectada con la riqueza del hogar, y entre la pertenencia al grupo de HTA no controlada con la riqueza del hogar, estimamos modelos de regresión logística dado que en ambos casos la variable dependiente es binaria

Finalmente, utilizamos la técnica de descomposición de Oaxaca-Blinder para estudiar los factores que contribuyen a las diferencias en la hipertensión arterial (HTA) no controlada y no detectada entre la población considerada como pobre y no pobre. Consideramos como pobres al 20% de las personas con menores ingresos. Para esto, se consideraron los siguientes factores: demográfico (edad y género), conductual (obesidad y tabaquismo), socioeconómico (educación y vivir en áreas urbanas) y sistema de salud (acceso a seguro médico obligatorio y voluntario).

¿Qué encontramos?

La Fig. 1 presenta la relación no condicionada entre la riqueza y los indicadores de calidad de atención a la HTA. Cada punto de la línea presenta la tasa media de HTA no detectada y no controlada para cada nivel de riqueza. En primer lugar, se muestra una relación inversamente proporcional entre la riqueza y la probabilidad de no detección de HTA, es decir para los hogares más ricos la probabilidad de tener HTA no detectada es menor. Esta diferencia fue estadísticamente significativa en todos los países incluidos en este estudio. En segundo lugar, en la HTA no controlada hay pendientes tanto positivas como negativas, lo que demuestra que los sistemas de salud juegan un papel importante en el control de la hipertensión, capaz de eliminar el gradiente de la riqueza. En conclusión, el principal reto sigue siendo detectar los casos a tiempo.

El factor observado más relevante para la brecha por riqueza en las tasas no detectadas y no controladas fue vivir en un área rural en lugar de un área urbana. Esto lo podemos ver en la Figura 2. El vivir en áreas rurales es sustancialmente más importante para la mayoría de los países que el nivel educativo, el segundo determinante de la lista. En consecuencia, el gran reto de los sistemas sanitarios sigue estando en lograr una cobertura efectiva de calidad en los lugares más remotos de sus países; esa es la verdades y gran brecha a solucionar.

Notas: Contribución de los grupos de covariables a la brecha en HTA no detectada y no controlada entre individuos en el quintil de riqueza más bajo contra los otros quintiles. Estos números se calculan con la descomposición de Oaxaca-Blinder después de modelos de probabilidad lineal.

Algunas consideraciones importantes

Es importante mencionar que los resultados presentados son asociaciones; no pueden entenderse como efectos causales entre la riqueza y la salud. En otras palabras, no se puede concluir que el aumento de la riqueza de la población actual se traduzca en menores probabilidades de detección de HTA.

También es importante tener en cuenta que, dada la naturaleza de los datos, estos resultados son solo una representación de un momento especifico en el tiempo. Los sistemas sanitarios han cambiado en el tiempo.

Bibliografía:

Falaschetti E, Mindell J, Knott C, Poulter N. (2014) Hypertension management in England: a serial cross-sectional study from 1994 to 2011. The Lancet. 2014;383(9932):1912–1919. pmid:24881995

García, M. F., Hessel, P., & Rodríguez-Lesmes, P. (2022). Wealth and inequality gradients for the detection and control of hypertension in older individuals in middle-income economies around 2007-2015. PloS one, 17(7), e0269118. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0269118

Horton S, Gelband H, Jamison D, Levin C, Nugent R, Watkins D.  (2017)Ranking 93 health interventions for low-and middle-income countries by cost-effectiveness. PLoS One. 2017;12(8):e0182951. pmid:28797115

Johnston DW, Propper C, Shields MA. (2009) Comparing subjective and objective measures of health: Evidence from hypertension for the income/health gradient. Journal of health economics. ;28(3):540–552. pmid:19406496

Kassa M, Grace J. (2019) The Global Burden and Perspectives on Non-communicable Diseases (NCDs) and the Prevention, Data Availability and Systems Approach of NCDs in Low-resource Countries. In: Non-communicable Diseases and Urbanization-A Global Perspective. IntechOpen

 Samb B, Desai N, Nishtar S, Mendis S, Bekedam H, Wright A, et al (2010). Prevention and management of chronic disease: a litmus test for health-systems strengthening in low-income and middle-income countries. The Lancet.;376(9754):1785–1797. pmid:21074253

 Stringhini S, Bovet P. (2017) Socioeconomic status and risk factors for non-communicable diseases in low-income and lower-middle-income countries. The Lancet Global Health. x;5(3):e230–e231. pmid:28193380

WHO. Noncommunicable diseases country profiles 2018. WHO/NMH/NVI/15.1. World Health Organization; 2018.